Erkrankungen und Verletzungen der Wirbelsäule – Begutachtung

Man unterscheidet drei Diskosestadien.

Bei chronisch-rezidivierenden lokalen Wirbelsäulensyndromen mit funktionellen Auswirkungen an der Hals- und Lendenwirbelsäule liegt der GdB zwischen 10 und 30 und bei Wurzelsyndromen mit objektivierbarer neurologischer Symptomatik zwischen 20 und 50.

Entscheidend ist die Beurteilung der Schmerzen und der Funktionsbeeinträchtigungen. Röntgenübersichtsaufnahmen und Computertomogramme sowie Kernspintomogramme sind für die Beurteilung nicht maßgebend, da schwere degenerative Veränderungen im Röntgenbild mit wenig Beschwerden einhergehen können und umgekehrt.

Durch degenerative Wirbelsäulenerkrankungen kann die körperliche Leistungsfähigkeit soweit beeinträchtigt sein, dass einige berufliche Tätigkeiten nicht mehr oder nur in beschränktem Umfang ausgeführt werden können. Da bandscheibenbedingte Beschwerden durch bestimmte Körperhaltungen und Arbeiten ausgelöst bzw. verstärkt werden, sind für die Beurteilung auch Kenntnisse über die körperliche Beanspruchung bei den einzelnen beruflichen Tätigkeiten erforderlich. Zur Feststellung des Ausmaßes der wirbelsäulenbelastenden Tätigkeiten innerhalb eines Berufslebens kann für die Begutachtung in der DGUV ein Sachverständigengutachten des Technischen Aufsichtsdienstes (TAD) eingeholt werden.

In der gesetzlichen Rentenversicherung werden Tätigkeiten im Allgemeinen nach dem Ausmaß der körperlichen Beanspruchung in leichte, mittelschwere und schwere Arbeiten eingeteilt. Im Hinblick auf die degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen lässt sich diese Unterteilung nicht immer aufrechterhalten. Bandscheibenbelastend sind auch alle sogenannten leichten Tätigkeiten, die längerdauernd und hintereinander im Sitzen oder Stehen ausgeführt werden müssen. Dazu gehören z. B. ununterbrochene Schreibtisch- und Computerarbeiten, Arbeiten an Datensichtgeräten, Arbeiten als Kranführer, Lastwagenfahrer usw. In Tab. 1 sind Beispiele für Berufe mit bandscheibenbelastenden Tätigkeiten aufgeführt. Einige berufliche Tätigkeiten sind durch eine besonders starke mechanische Beanspruchung der Lumbalbandscheiben gekennzeichnet. Dazu gehören alle Arbeiten, die in halbgebückter Rumpfhaltung ausgeführt werden und mit schwerem Heben und Tragen verbunden sind. 

Wenn trotz aller Rehabilitationsmaßnahmen bei Angehörigen dieser Berufsgruppen mit bandscheibenbelastender Tätigkeit immer wieder Lumbalgien und Ischiasattacken auftreten und diese unter Umständen sogar jedes Mal durch die berufliche Tätigkeit ausgelöst werden, ist die Leistungsfähigkeit der meisten Betroffenen infolge ihres Bandscheibenschadens soweit herabgesunken, dass sie einer Erwerbsminderung (gesetzliche Rentenversicherung) entspricht bzw. der dauernden Unfähigkeit, den jeweiligen Beruf oder eine andere der Ausbildung und Erfahrung oder bisherigen Lebensstellung entsprechende Tätigkeit auszuüben (private Berufsunfähigkeitsversicherung). Dies gilt nicht für Tätigkeiten, die einen regelmäßigen Wechsel zwischen Sitzen, Gehen und Stehen mit sich bringen. Für den Bereich der gesetzlichen Rentenversicherung erfolgt die Beurteilung der Erwerbsminderung nach den in der Versorgungsmedizin Verordnung des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales (2009) festgelegten Kriterien unter Berücksichtigung der Empfehlungen der Deutschen Rentenversicherung Bund für Bandscheiben- und bandscheibenassoziierte Erkrankungen (2010).

Im Rahmen der degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen kommt es nur selten auf Dauer zur vollständigen Beeinträchtigung der körperlichen Leistungsfähigkeit, d. h. zu völliger Erwerbsunfähigkeit. Diese liegt nur vor, wenn durch die Verlagerung des Bandscheibengewebes oder eine Spinalkanalstenose eine vollständige Lähmung funktionell wichtiger Muskelgruppen hervorgerufen wurde. Die Paralyse lässt sich neurologisch objektivieren.

Auch beim schweren Postdiskotomiesyndrom  nach mehrmaliger lumbaler Bandscheibenoperation können Patienten durch ihre ständigen starken Beschwerden so stark behindert sein, dass sie keiner geregelten beruflichen Tätigkeit mehr nachgehen können. Als Postdiskotomiesyndrom bezeichnet man alle anhaltenden starken Schmerzen und Funktionsstörungen nach der Operation an der lumbalen Bandscheibe, die durch Segmentinstabilität und Verwachsungen im Wirbelkanal hervorgerufen werden (Krämer 2008). Das Postdiskotomiesyndrom ist durch eine bilaterale, gemischt pseudoradikulär-radikuläre Symptomatik gekennzeichnet. Die narbig eingeschnürten Nervenwurzeln erlauben dem Betroffenen nur wenig Spielraum. Die neu entstandenen bindegewebigen Narbenstrukturen an Dura und Nervenwurzeln sind mit Klingelzügen vergleichbar, die bei jeder unbedachten Bewegung betätigt werden. Patienten mit einem ausgeprägten Postdiskotomiesyndrom nach mehrfacher Bandscheibenoperation sind klinisch oft soweit beeinträchtigt, dass sie weder richtig sitzen noch stehen oder liegen können. Das Kernspintomogramm mit Gadoliniumkontrastdarstellung zeigt die narbigen Verwachsungen zwischen Dura, Nervenwurzeln und Wirbelkanalwand.

Der umgangssprachliche Begriff Schipperkrankheit bezeichnet die Ursache, das Schaufeln von Material mit vermehrten überhohen und überhöhten Würfen. Ungewohnte oder untrainierte Bewegungsabläufe beim Bewegen von Lasten können ebenfalls ursächlich sein. Die Ermüdungsfraktur an den Dornfortsätzen des cervikothorakalen Übergangs mit Betonung der unteren beiden Halswirbel und der oberen beiden Brustwirbel entsteht schleichend und unbemerkt. Die Manifestation der Fraktur kann bei einer belanglosen Tätigkeit erfolgen. Klinische Zeichen sind Schmerzen im Nacken und zwischen den Schulterblättern mit oft resultierender Schonhaltung des Kopfes und der Schultern. Radiologisch typisch ist ein senkrecht verlaufender Bruchspalt mit oft geringer Dislokation des Dornfortsatzes nach kaudal. Der Bruchspalt kann radiologisch auch eine degenerative Saumbildung aufweisen. Die Dornfortsatzfrakturen können seltener auch mit Querfortsatzfrakturen vergesellschaftet sein. Gutachterlich relevant ist der Nachweis der beruflichen Belastung. Die Ausheilung erfolgt häufig bindegewebig innerhalb einiger Wochen. Im Bereich des Hochleistungssports werden Dorn- und Querfortsatzabbrüche gelegentlich bei langjähriger Sportausübung insbesondere bei Diskus- und Hammerwerfern, Gewichthebern und Ringern gesehen. Abzugrenzen sind frische und pathologische Frakturen und anamnestisch Pseudarthrosen nach alten Frakturen. Gutachterlich relevante Langzeitschäden sind nicht zu erwarten.

Die BK 2108 und BK 2109 umfassen bandscheibenbedingte Erkrankungen der Lenden- und Halswirbelsäule als Folge einer langjährigen Überbeanspruchung der Wirbelsäule.

Für beide BK gilt als Anhaltswert für eine langjährige Tätigkeit eine berufliche zeitliche Belastung von 10 Jahren als untere durchschnittliche Grenze der belastenden Tätigkeit. Eine kürzere Expositionsdauer ist jedoch in Einzelfällen möglich (Merkblätter für die ärztliche Untersuchung bei den BK 2108, BArbBl. 3/93 und 2019, BArbBl. 10/06).

Bei den Einwirkungen im Sinne der BK 2110 handelt es sich um Ganzkörperschwingungen mit Frequenzen zwischen 3 und 5 Hertz, die zu Resonanzschwingungen des Rumpfes und der Wirbelsäule führen und auch Torsionen der Wirbelsegmente sowie horizontale Segmentverschiebungen veranlassen. Dies betrifft vor allem die Fälle, in denen neben den vertikalen Frequenzen dorsoventrale, stochastische Schwingungen auf die Wirbelsäule einwirken (Schwarze et al. 1998; Wilke et al. 2001; White und Panjabi 1990; Seidel und Heide 1986).

Bei Taxifahrern, Gabelstaplerfahrern auf ebenem Gelände, LKWs und Omnibussen mit schwingungsgedämpftem Fahrersitz wurde bisher kein erhöhtes Risiko im Hinblick auf diese Wirbelsäulenerkrankungen beobachtet. Heute gibt es kaum noch Sitze an exponierten Arbeitsplätzen, die pathogenetisch wirksame Ganzkörperschwingungen zulassen.

Als langjährige Einwirkung ist nach dem Merkblatt BK 2210 ein Zeitraum von fünf bis zehn Jahren anzusehen, wenn eine wiederholte Einwirkung von überwiegend vertikalen Ganzkörperschwingungen vorgelegen hat. In der Anamnese muss ermittelt werden, welche regelmäßigen Tätigkeiten arbeitstägig auf den schädigenden Fahrzeugen oder Maschinen durchgeführt wurde.

Die nach dem Merkblatt des Bundesministerium für Arbeit und Soziales für die BK 2110 zu ermittelnden Grenzwerte für die tägliche Beurteilungsschwingstärke zeichnen sich dadurch aus, dass sie auf einer Verknüpfung zwischen den für die arbeitstechnische Beurteilung relevanten Parametern (Frequenz, Schwingungsbeschleunigung, Expositionsdauer) beruhen und zusätzlich auch spezielle Belastungen (Stoßhaltigkeit, ungünstige Körperhaltung) berücksichtigen (Dupuis und Hartung 1991). Die berufliche Schwingungsbelastung setzt sich aus der Gesamtzahl der Expositionstage zusammen, an denen eine definierte Beurteilungsschwingstärke erreicht wird. Nach VDI 2057-1 liegt die Untergrenze der Zone der erhöhten Gefahr für die Exposition bei einer Beurteilungsbeschleunigung aw von 0,45 m/s². Die EU-Richtlinie 2002/44/EG definiert für die Tagesdosis einen Auslösewert von 0,5 m/s². Ab einem Wert, der etwa in der Mitte der Zone erhöhter Gesundheitsgefährdung (VDI 2057-1) von 0,63 m/s² liegt, wird bei einer Expositionsdauer von 10 und mehr Jahren ein Gesundheitsrisiko angenommen. Medizinische Daten, die eine Evidenz dieser Werte belegen, liegen bisher nicht vor. Schwarze et al. (1999) publizierten das Auftreten von klinischen Lumbalsyndromen, nicht aber strukturellen Bandscheibenschäden bei Exponierten. Dennoch wurden diese bereit früher vorliegenden Daten der vom Hauptverband der gewerblichen Unfallversicherung geförderten Untersuchung in Ermangelung anderer Studien von Dupuis und Hartung (1999) zur Grundlage eines Gefährdungsprofils Exponierter verwandt. Die parallel ablaufenden Alterungsprozesse der Lendenwirbelsäule abzugrenzen, ist gleichfalls schwierig. Nach derzeitigem Kenntnisstand sind bei entsprechender beruflicher Belastung durch die vermehrten Zugbelastungen der Bandscheiben durch die Ganzkörperschwingungen Spondylosen des thorakolumbalen Übergangs bis zur Mitte der LWS und mehrsegmentale Chondrosen mit dem Vorliegen einer BK 2010 vereinbar (Weber 2002).

Typisches Beispiel für einen Anwendungsfall der BK 2109 und im Merkblatt zur BK 2109 genannt, ist die Tätigkeit der Fleischträger, die Tierhälften auf dem Kopf bzw. dem Schultergürtel getragen haben. Sinngemäß würde diese Belastung auch für das Tragen von Getreide-, Mehl- und Kohlesäcken zutreffen.

Beruflich bedingte Veränderungen finden sich in mehreren Segmenten der Halswirbelsäule. Monosegmentale Veränderungen sprechen ebenso wie nur gelegentliche und damit geringe zeitliche Belastungen des Tragens von schweren Lasten auf der Schulter, wie sie bei Zimmerleuten und Möbelpackern gesehen werden, gegen das Vorliegen der BK 2109. Die Belastung der Halswirbelsäule, die den Anforderungsbedingungen der BK 2109 gerecht wird, bewirkt beim Tragen in aufrechter Körperhaltung aufgrund der biomechanischen Lastverteilung von cranial nach caudal auch eine Belastung der Lendenwirbelsäule nach BK 2108. Das Vorliegen entsprechender Veränderungen an der Lendenwirbelsäule erlaubt daher nicht von vornherein den Rückschluss auf degenerative Veränderungen aus innerer Ursache. Auch Veränderungen der Brustwirbelsäule sind mit der BK 2109 als sekundäre Folge vereinbar.

Sichere morphologische Ausschlusskriterien der BK 2109 sind fehlverheilte Halswirbelfrakturen, Blockwirbel und strukturelle Skoliosen in entsprechendem Ausmaß.

Eine traumatische Spondylolisthese gibt es nur in äußerst seltenen Fällen nach einem beidseitigen Bruch des Wirbelbogens. Das typische Krankheitsbild einer Spaltbildung in beiden Interartikularportionen mit und ohne nachfolgendem Gleitvorgang ist charakteristisch anlagebedingt und kann durch ein einmaliges traumatisches Ereignis nicht verursacht werden. Bei Gewalteinwirkungen auf das Bewegungssegment brechen die Wirbel entweder im Wirbelkörperbereich, am Dornfortsatz oder selten im Wirbelgelenk, jedoch nicht in der Interartikularportion. Klinische Erfahrungen und experimentelle Untersuchungen zeigen, dass eine traumatische Entstehung einer Spondylolyse im Sinne einer einmaligen Höchstbelastung abzulehnen ist. Die Spaltbildung im Bogen kann weder unfallbedingt noch durch eine einmalige oder einige wenige Kraftanstrengungen verursacht werden.

Schwieriger wird die Kausalitätsbetrachtung bei wiederholten Rückneigungsbewegungen des Rumpfes unter axialer Belastung, wie sie z. B. beim Turnen, Trampolinspringen, Turmspringen und beim Gewichtheben vorkommen. Hier sind Ermüdungsfrakturen in der Interartikularportion des Wirbelbogens mit später nachfolgendem Vorwärtsgleiten des Wirbelkörpers eher möglich und in Reihenuntersuchungen von betroffenen Sportlern auch nachgewiesen. Wiederholte Flexions-/Extensionsbewegungen oder häufig wiederholte Haltungen in verstärkter Lordose in Kombination mit Wirbelsäulenrotationen können als Ursache für die Spondylolyse angenommen werden. Allerdings ist auch hier eine endogene Komponente als Mitwirkungsfaktor entscheidend.

Ob sich aus einer Spondylolyse ein Wirbelgleiten entwickelt, hängt vom Zustand der umgebenden Weichteile sowie der benachbarten Bandscheiben ab. Der Gleitvorgang tritt gehäuft zwischen dem 12. Lebensjahr und dem Abschluss der Wachstumsperiode auf. Beweisend für einen Zusammenhang zu einem Unfallereignis wären hier nur Röntgenaufnahmen vor und nach dem Unfallereignis. In der Regel ist ein Bewegungssegment mit Spondylolisthese nach Wachstumsabschluss stabil. Ein zukünftiges Gleiten bzw. Weitergleiten bei Spondylolyse/Spondylolisthese ist eher unwahrscheinlich.

Genauer ist jedoch die prozentuale Angabe der Verschiebung im Vergleich zur kaudal gelegenen Deckplatte. Hierbei wird die Länge der ventralen Verschiebung durch die Länge der kaudal gelegenen Deckplatte geteilt und mit 100 multipliziert.

In der Regel ist der Dislokationsgrad auch proportional der klinischen Symptomatik, d. h., stärkere Verschiebungen rufen auch stärkere Symptome hervor. Mitentscheidend für das Bestehen von Beschwerden ist darüber hinaus das Ausmaß der Lendenlordose. Bei Hyperlordosierung kommt es zu vermehrten Beschwerden von Seiten der Wirbelgelenke sowie unter Umständen zum Aufeinanderstoßen der Dornfortsätze (Morbus Baastrup). Der Lumbosakralwinkel als Maß der Lordose in diesem Segment wird in Winkelgraden angegeben.

Da das Krankheitsbild der Spondylolyse oder Spondylolisthese eigenständig klinische Symptome hervorrufen kann sind diese bei der Beurteilung von Verletzungsfolgen zu berücksichtigen. Die Spondylolyse/Spondylolisthesis stellt in diesen Fällen abhängig vom Schweregrad als Vorschädigung eine konkurrierende Kausalität bzw. einen unfallfremden Mitwirkungsfaktor in der gutachterlichen Beurteilung dar.

In der gesetzlichen Unfallversicherung spricht man entweder von der vorübergehenden Verschlimmerung eines anlagebedingten Leidens oder Vorschadens, die nach einer gewissen Zeit – meistens nach einigen Wochen oder Monaten – abgeklungen ist (zeitlich begrenzte Verschlimmerung). Vorübergehend ist der Unfallschaden für die Symptomatik bestimmend, im weiteren Verlauf – d. h. i. d. R. nach einigen Wochen – der Vorschaden.

Gelegentlich können aber auch Unfallschäden eine dauerhafte, also zeitlich nicht begrenzte, Verschlimmerung bedingen. Dies zum Beispiel bei in Fehlstellung (z. B. skoliotisch, mit erheblicher Höhenminderung oder verbliebender Facettengelenksubluxation) verheilten Wirbelkörperfrakturen, die den bereits bestehenden degenerativen Vorschaden wesentlich beeinflussen und dauerhaft verschlimmern

Der MdE-Grad richtet sich nach dem Ausmaß der Beschwerden. Bei der lokal auf die Lumbosakralregion begrenzten Symptomatik beträgt die MdE 10–20 % und kann sich bei zusätzlicher radikulärer Symptomatik, die meist beidseitig auftritt, auf 30–50 % steigern. In diesen Fällen ist dann meistens auch eine operative Behandlung mit Spondylodese des betroffenen Segmentes erforderlich.

Die strukturelle Erkrankung an der Brustwirbelsäule ist gekennzeichnet durch die Trias: verstärkte Brustkyphose am Übergang vom mittleren zum unteren Drittel der BWS, Aufbaustörungen mit keilförmiger Deformierung mehrerer Wirbelkörper und Schmorlsche Knorpelknötchen in den Deck- und Bodenplatten (Sorensen 1964). Im Bereich der Lendenwirbelsäule ist eine Abflachung der Lordose möglich. Schmorlsche Knötchen sind Einbrüche von Knorpel- und Bandscheibengewebe in die die Grund- und Deckplatten angrenzender Wirbelkörper. Radiologisch weitere Kennzeichen, die jedoch nicht gleichzeitig auftreten müssen, sind Verschmälerungen der Intervertebralräume und eine typischerweise im ventralen Wirbelköperdrittel auftretende Keilwirbelbildung von >5 Grad (Palazzo et al. 2014). Das 1964 von Sorensen aufgestellte Postulat, dass mindestens drei benachbarte Wirbelkörper zur Diagnosestellung betroffen sein müssen, dient heute nur noch als Anhalt. Sowohl an der Brust- als auch an der Lendenwirbelsäule geht die Kyphose mit einer leichten Seitverbiegung einher, sodass man von einer echten Kyphoskoliose reden kann. Deckplattenimpressionen mit Schmorlschen Knorpelknötchen und leichten Wirbelverformungen sind bei einem Drittel der Bevölkerung anzutreffen (Idelberger 1994; Rössler und Rüther 2000; Schönberger et al. 2017). Der M. Scheuermann führt nicht zwingend zu Rückenschmerzen (van Tulder et al. 1997).

Wenn diese Veränderungen auf den Röntgenübersichtsaufnahmen nach einem Unfall oder beim Antrag auf Anerkennung einer Berufskrankheit nach Ziffer 2108 angetroffen werden, gibt es verschiedentlich gutachterliche Auseinandersetzungen, weil eine Abgrenzung zu unfallbedingten Schäden vorzunehmen ist.

In der privaten Unfallversicherung ist der Mitwirkungsanteil vorbestehender juveniler Aufbaustörungen (Morbus Scheuermann) in Abhängigkeit vom Ausprägungsgrad mit mindestens 50 % anzusetzen. In der gesetzlichen Unfallversicherung überwiegt beim Fortbestehen etwaiger Rückenschmerzen nach einem Unfall – ohne nachweisbare Verletzungsfolgen – der Vorschaden Morbus Scheuermann. Eine kurzfristige, vorübergehende Anerkennung der Rückenschmerzen im Sinne einer Verschlimmerung bzw. Mitverursachung ist für einen Zeitraum von 2–3 Wochen möglich.

Sie hängt vom Ausmaß der statischen Deformierung ab. Bei einem Großteil der Betroffenen handelt es sich jedoch um kaum merkbare Veränderungen, die nur bei Schwerarbeiten mit häufigem Bücken und Heben sowie langjährigen Tätigkeiten in erheblicher Vorbeugung Muskelinsuffizienzerscheinungen hervorrufen. Der MdE/GdB liegt in der Regel unter 10.

In leichten Fällen mit Cobb-Winkeln unter 20° ist MdE/GdB unter 10. In schweren Fällen kann es bei der Skoliose mit Winkeln über 60° zu Einschränkungen der Lungenfunktion kommen. Eine restriktive Einschränkung der Lungenfunktion durch die Skoliose muss gutachterlich berücksichtigt werden. Hinweise geben Minderungen der Vitalkapazität. Bei hierdurch bedingter Leistungsminderung mit das gewöhnliche Maß übersteigende Atemnot kann die MdE/GdB 20 bis 40 betragen. Die weitgehende Versteifung langstreckiger Wirbelsäulenabschnitte oder die anhaltende Ruhigstellung von drei Wirbelsäulenabschnitten in einem Korsett (z. B. Milwaukee Korsett) bei einer schweren Skoliose mit einem Cobb Winkel von ca. 70 Grad entspricht einer MdE/GdB von 50–70.

Allenfalls eine leichte Skoliose, zumeist auf einen Wirbelsäulenabschnitt beschränkt kann in Einzelfällen, wenn vor dem Unfallereignis klinisch stumm und nur radiologisch bestätigt als Schadensanlage in die MdE Einschätzung der GUV eingehen. Da die idiopathische Skoliose nicht mit neurologischen Ausfällen einhergeht, sind diese gesondert zu berücksichtigen.

Wenn nach Prellungen, Stauchungen und Distorsionen der Wirbelsäule ohne nachweisbare Fraktur eine anlagebedingte Skoliose der Wirbelsäule diagnostiziert wird, ist der unfallbedingte Anteil von der anlagebedingten Krankheit abzugrenzen. Hierbei hilft die Evaluierung eines verletzungskonformen Verlaufs unmittelbar nach dem Unfallgeschehen. Dies erfordert eine differenzierte Einschätzung der Angaben des Betroffenen und seiner Verhaltensweise nach dem Unfall. Weitere Hinweise geben die Dokumente erstbehandelnder Ärzte, Angaben zu Vorerkrankungen und die verordneten Maßnahmen.

Das nach einer Beschleunigungsverletzung der Halswirbelsäule auftretende Beschwerdebild bezeichnet man als posttraumatisches Zervikalsyndrom. Das Schleudertrauma mit dem Hin- und Herpendeln des Kopfes stellt nur eine der vielen möglichen Verletzungsarten dar.

Änderungen der Beurteilung ergeben sich allenfalls, wenn z. B. eine Seitneigungs- oder Rotationsausgangsstellung zum Unfallzeitpunkt vorhanden war und wenn die Halswirbelsäule z. B. durch degenerative Veränderungen mit entsprechenden vorübergehenden klinischen Erscheinungen vorgeschädigt war (Krämer et al. 1979).

Für den verletzungskonformen Verlauf ist bei späterer Begutachtung das unmittelbare Verhalten des Verletzten nach dem Unfallereignis genauso bedeutsam wie der ärztliche Erstbefund unmittelbar nach dem Unfallereignis. Den Gutachter beschäftigen weniger die Fälle mit initial ausgeprägtem Befund und in der Bildgebung bestätigter knöcherner und/oder diskoligamentärer Verletzung als die Fälle mit freiem Intervall. Gerade in diesen Fällen sind die Aufzeichnungen der erstbehandelnden Ärzte oft äußerst dürftig. Wenn sich die Darstellung des ärztlichen Untersuchungsbefundes auf die Wiedergabe der vorgetragenen Beschwerdesymptomatik beschränkt, möglicherweise noch eine Ruhigstellung in einer Schanz’schen Krawatte mit Analgetikagabe und Bestätigung der Arbeitsunfähigkeit über einen längeren Zeitraum erfolgte, wird die spätere gutachterliche Einordnung auf Widerstand stoßen.

Die unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit nach einer Beschleunigungsverletzung mit dem Schweregrad II kann je nach Art der ausgeübten Tätigkeit mehrere Wochen andauern. Bei nachweisbaren Funktionsminderungen und bewegungs- und positionsabhängige Beschwerden beträgt der GdS/GdB in Abhängigkeit von den Funktionsminderungen und dem Beschwerdebild 10, nur in Ausnahmefällen bis zu 20 bis zum Ende des ersten Jahres. Je nach Krankheitsverlauf beträgt die MdE 0 bis 10 % bis zum Ende des zweiten Unfalljahres.

In der gesetzlichen Unfallversicherung ist die Person in dem Zustand versichert, der zum Zeitpunkt des Unfalls vorhanden war. Bei einer durch die Angaben des Verletzten bzw. durch die Ermittlungen aus vorangegangenen Behandlungen nachweisbaren Vorschädigung muss diese mit der Schwere des Unfallereignisses und der Verletzungsfolgen in Einklang gebracht werden. Es muss ein verletzungsspezifisches Schadensbild vorliegen, welches der Größe und Richtung der einwirkenden Kraft beim Unfall zugeordnet werden kann. Fehlt das verletzungsspezifische Schadensbild, so ist der gegebenenfalls vorhandene Vorschaden für die bei der Begutachtung geklagten Beschwerden und Behinderungen verantwortlich zu machen. Überwiegt das verletzungsspezifische Schadensbild, ist von der gesetzlichen Unfallversicherung der gesamte Schaden als Unfallfolge anzuerkennen. In der privaten Unfallversicherung ist der Anteil der zugrunde liegenden Vorschädigung als Mitwirkungsfaktor unfallfremder Faktoren abzuziehen.

Auch Sekundärerkrankungen der benachbarten Wirbelsäulenabschnitte sind gutachterlich zu berücksichtigen. In Fehlstellung verheilte Wirbelbrüche rufen Bandscheibenschäden in der unmittelbaren Nachbarschaft und Sekundärkrümmungen der darüber und darunter liegenden Wirbelsäulenabschnitte hervor. Die aus diesen Formstörungen resultierenden Beschwerden sind den Unfallfolgen zuzuordnen. Gelegentlich kommt es infolge von Traumen auch einmal zur Besserung des Vorzustandes, z. B. wenn eine schmerzhafte Arthrose der Wirbelgelenke durch eine Wirbelsegmentverblockung abgestützt wird (Rompe und Erlenkämper 2004).

Wegen der statisch-dynamischen Auswirkungen ist eine Wirbeldeformierung in der Mitte eines lordotischen oder vor allem kyphotischen Abschnittes wesentlich weniger bedeutsam als eine gleichartige Wirbeldeformierung an der Grenze eines Wirbelsäulenabschnittes. Verlagerung des Kyphosescheitels und Skoliosierung der Wirbelsäule sind eher ungünstige Folgen. Je tiefer der Kyphosescheitel sinkt, umso geringer sind die Kompensationsmöglichkeiten der Lendenwirbelsäule, vor allem dann, wenn schon eine Funktionseinschränkung des untersten Lendensegmentes durch anlagebedingte oder degenerative Veränderungen vorhanden ist.

Eindeutige und schwere Verletzungsfolgen an der Wirbelsäule bereiten im Allgemeinen keine Schwierigkeiten bei deren Begutachtung. Problematisch und zahlenmäßig vorherrschend bei Begutachtungen sind Verletzungsfolgen mit geringem oder keinem Krankheitswert (Schweregrad I und II) und starken Beschwerden zum Begutachtungszeitpunkt. In der Regel beziehen die Betroffenen alle Beschwerden auf den gebrochenen Wirbel, vor allem, wenn auf Röntgenaufnahmen abgebrochene Dorn- oder Querfortsätze oder ein sichtbares Einsinken einer Deck- oder Bodenplatte zu erkennen sind.

Viele Begutachtungen bei Verletzungsfolgen an der Wirbelsäule fallen deswegen für die Betroffenen unbefriedigend aus und führen häufig zu langwierigen Verfahren.

Wie bei den Beschleunigungsverletzungen der Halswirbelsäule ist auch hier das Verletzungsausmaß im Allgemeinen umgekehrt proportional dem Schwierigkeitsgrad der Begutachtung.

Die vor allem im mittleren Lebensabschnitt zu beobachtenden Bandscheibenvorfälle bedingen keine erhöhte Neigung zu isolierten traumatischen Prolapsen. In der Regel finden sich begleitende Frakturen zumindest der Deck- und Bodenplatten auch bei Kompressionsverletzungen, nach denen gutachterlich zu suchen ist. Brinckmann zeigte in biomechanischen Untersuchungen, dass erst die traumatische Lösung der Bandscheibe einen isolierten traumatische Bandscheibenvorfall ermöglicht. Traumatische Bandscheibenvorfälle auch bei axialer Kompression sind selten und treten überwiegend zervikal und nur in seltenen Fällen lumbal auf (Brinckmann 1986; Pratt et al. 1990).

Nicht unter den Begriff Trauma und damit den Versicherungsschutz fallen arbeitsübliche Handlungen, die mit einem zielgerichteten, vom Betroffenen selbst gewollten Bewegungsablauf einhergehen. Dazu zählen Heben und Tragen selbst schwerer Lasten, Arbeiten in gebückter Haltung oder Hockdrücken einer Last mit den Armen.

Das sog. Verheben, also der Schmerzanfall beim Anheben eines Gegenstandes aus gebückter Haltung, stellt die am häufigsten angegebene Veranlassung zur versicherungsrechtlichen Klärung dar. Es handelt sich hierbei um arbeitsübliche Handlungen, die nicht als traumatisches Ereignis anzusehen sind. Damit stehen sie nicht unter Versicherungsschutz. Diese arbeitsübliche Handlung kann jedoch durch äußere Einwirkungen gestört sein. Wenn es bei einem Arbeitsvorgang zu einer unerwarteten Kraftanstrengung mit plötzlicher, ungewollter d. h. reflektorischer Muskelanspannung kommt oder ungewollte Bewegungsabläufe durch äußere Einwirkungen entstehen, handelt es sich um ein plötzlich von außen einwirkendes, den Körper schädigendes Ereignis im Sinne der Unfalldefinition der privaten und gesetzlichen Unfallversicherung. Wesentliches Merkmal für die Kraftanstrengung ist das Moment des Unerwarteten, nicht Vorhergesehenen und Unentrinnbaren. Diese Situation tritt zum Beispiel ein, wenn beim Heben und Tragen die Betroffenen stolpern oder wenn ein Tragriemen reißt und das Gewicht sich plötzlich verlagert. Die bei einem solchen Ereignis auftretenden hohen intradiskalen Druckwerte und Seitenkantenbelastungen erfolgen ohne den willkürlichen Schutz der Rumpf- und proximalen Extremitätenmuskeln. Gutachterlich geht man davon aus, dass die Betroffenen einen Bandscheibenvorfall ohne das Ereignis im gleichen Zeitraum und Ausmaß nicht erlitten hätten.

Zum verletzungsspezifischen Schadensbild bei der Bandscheibenvorwölbung bzw. beim Bandscheibenvorfall gehören die sofort einsetzenden Beschwerden mit Rückenschmerzen und ggf. sofortiger oder späterer Ausstrahlung ins Bein. Zur gutachterlichen Anerkennung eines Bandscheibenvorfalles als Unfallfolge gehört auch die Tatsache, dass der Patient unmittelbar vor dem Ereignis beschwerdefrei gewesen ist. Diese Tatsache ergibt sich in der Regel aus der Vorgeschichte, wenn die Betroffenen einer Tätigkeit nachgegangen sind, die Beschwerdefreiheit voraussetzt. Für die gesetzliche Unfallversicherung kommt bei einem geeigneten Unfallereignis die Verschlimmerung in Betracht, bei der durch das Trauma die degenerative Diskose in ihrem natürlichen Verlauf durch das Trauma abrupt eine Änderung erfährt. Klinisch relevant ist die radikuläre Symptomatik, vor allem bei Vorliegen einer motorischen Parese. Gutachterlich relevant ist ein zeitlich naher Zusammenhang zum Unfallereignis. Eine zeitlich deutlich später auftretende radikuläre Symptomatik, die nach initialem Rückenschmerz Monate später in eine Parese mündet erfüllt diese Bedingungen nicht. Im Rahmen der PUV nach den AUB 94/88, AUB 99, 2010/2008 2014 müsste das Trauma für den erlittenen Schaden zu mehr als 50 % verantwortlich sein, um anerkannt zu werden (Grimm 2000).Über die versicherungsrechtliche Anerkennung eines Bandscheibenvorfalles bzw. eines akuten Bandscheibensyndromes, das unter eindeutiger Gewalteinwirkung entstanden ist, herrscht weitgehend Einigkeit (Krämer et al. 1979; Rompe und Erlenkämper 2004; Jonsson und Nachemson 2000; Harrison et al. 2003; Krämer et al. 2002; Waddel 2004).

Die grundsätzliche Forderung nach Beschwerdefreiheit vor dem Unfall mit körperlicher Unversehrtheit als Ausgangssituation ist bei degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen nicht erfüllbar. Ein gewisses Maß an degenerativer Vorschädigung mit gesteigerter Verletzlichkeit der Bandscheiben ist bei jedem Menschen, insbesondere im mittleren Lebensabschnitt, vorauszusetzen. Entsprechend der Häufigkeit bandscheibenbedingter Beschwerden ist gutachterlich aus anamnestisch gelegentlichen Kreuz- oder Nackenschmerzen keine besondere Disposition zu bandscheibenbedingten Erkrankungen abzuleiten.

Normalerweise klingen auch die durch ein Trauma ausgelösten Lumbalgien und Ischialgien innerhalb von wenigen Wochen und Monaten entsprechend dem spontanen Heilungsverlauf bandscheibenbedingter Erkrankungen ab. Alle weiteren vom Bewegungssegment ausgehenden Beschwerden sind Folge der Bandscheibenerkrankung und nicht mehr des Unfalls. Wenn ein Bandscheibenvorfall teilweise als Unfallfolge anerkannt wird, so muss man auch alle daraus eventuell entstehenden Dauerschäden einbeziehen. Dazu zählen z. B. verbleibende neurologische Störungen oder postoperative Verwachsungsbeschwerden beim Postdiskotomiesyndrom.

Durch die zahlreichen Oberschenkelamputierten aus beiden Weltkriegen hat man viele Erfahrungen mit Stumpfkrankheiten und Sekundärschäden am Bewegungsapparat sammeln müssen (Imhäuser 1966).

Während die Stumpfkrankheiten klar definiert und im Allgemeinen durch GdS/GdB von 70 für den Zustand nach Oberschenkelamputation abgedeckt waren, gab es immer wieder Diskussionen um die Höherbewertung bei zusätzlichen Veränderungen am Bewegungsapparat.

Wenn Oberschenkelamputierte älter werden, gilt es, die ohnehin auftretenden Verschleißkrankheiten von den amputationsbedingten statischen Skelettveränderungen zu differenzieren. Es gibt zahlreiche Untersuchungen über die Veränderungen der Mechanik am Bewegungsapparat bei Oberschenkelamputierten: Lange (1952), Holland und Wölck (1967), Krämer (1976), Krämer et al. (1979) Devan et al. (2015). Das Hauptaugenmerk in diesen Arbeiten richtet sich auf den Beckenstand, die Achsenverhältnisse der Lendenwirbelsäule und auf eventuelle Sekundärschäden am erhaltenen Bein. Falls keine oder nur zeitweise Prothesen getragen werden konnten, sind Überlastungsschäden an der oberen Extremität infolge langjähriger Krückenbenutzung zu diskutieren. Gutachterlich zu prüfen ist die Beinlänge mit Prothese im Verhältnis zur gesunden Seite, um mögliche Differenzen mit Einfluss auf die Wirbelsäulenstatik zu erkennen (König et al. 1957). Die individuell angepasste korrekte Prothesenlänge beeinflusst die Wirbelsäulenstatik entscheidend (Zukschwerdt 1955).

Das Prothesenbein wird in der Regel um 1–2 cm kürzer gehalten als das erhaltene Bein, um einen besseren Durchschwung zu erlauben. Besonders auf unebenem Boden ist dies von Vorteil. Es resultiert ein Beckenschiefstand im Stehen mit einer leichten Konvexbiegung zur geschädigten Seite (Idemskoliose). In einem Drittel der Fälle beobachteten die Autoren eine Konvexität zur gesunden Seite durch Überkompensation als sogenannte Kontraskoliose (Krämer et al. 1979). Neben dieser statistischen Abweichung in der Frontalebene gibt es auch eine Veränderung in der Sagittalebene: Durch den Tuberaufsitz der Prothese erfährt das Becken eine Kippung nach vorne mit nachfolgender Hyperlordosierung der LWS. Kompensatorische gegenläufige Verbiegungen werden im Bereich der Brustwirbelsäule beobachtet.

Beide Statikstörungen, Seitverbiegung und Lordosierung der Lendenwirbelsäule, werden normalerweise bei jüngeren Patienten kompensiert, besonders wenn die Betroffenen viel Sport und Gymnastik treiben. Wenn diese Kompensationsmechanismen durch Anlage oder durch altersbedingte Muskelinsuffizienz nicht mehr ausreichen, kommt es zu einer Überlastung der lumbalen Bewegungssegmente besonders im Bereich der Wirbelgelenke. Die primär kompensierbare Fehlhaltung der Wirbelsäule kann somit im Laufe von Jahren in eine sekundär fixierte Skoliose münden. Eine MdE von 10 % bei sekundär fixierter Skoliose erscheint gerechtfertigt. Die Auftretenswahrscheiblichkeit sekundärer Hüftgelenkarthrosen, Sacroiliacalgelenkarthrosen, aber auch Schultergelenkarthrosen bei Paraplegikern im Langzeitverlauf wird durch die anatomische Höhe der Parese bestimmt. Wylie und Chakera (1988) konnten in ihrer Untersuchung an Paraplegikern mit einer länger als 20 Jahre bestehenden Parese deutlich mehr sekundäre Arthrosen bei Paresen im Zervikalbereich im Vergleich zum Lumbalbereich nachweisen. Zudem scheint entsprechend dieser Studie körperliche Aktivität einen protektiven Effekt für die Gelenke zu haben.

Der langjährige Gebrauch von Gehstützen mit Lastaufnahme im Bereich der Schulter kann zu Überlastungsschäden mit Betonung subakromialer und akromialer Strukturen führen (Pringel 1984; Sumi 1987). Das Beschwerdebild der „Krückengangschulter“ ist von den mit zunehmendem Lebensalter gehäuft auftretenden degenerativ bedingten Rotatorenmanschettenrupturen, Defektarthropathien und Omarthrosen zu trennen (Bergenudd et al. 1988). Die erhebliche Mehrbelastung beider Schultergelenke bei langjährigen Rollstuhlfahrern ist aus gutachterlicher Sicht immer zumindest ein Risikofaktor für sekundäre Schäden an der Schulter (Nichols et al. 1979; Glaesener et al. 1990, 1994; Ronak et al. 2018).Eine (primäre) Omarthrose mit erhaltener Rotatorenmanschette ist sicher nicht als Schädigungsfolge zu werten.

Bei langjährigem Gehstützengebrauch und eindeutigem Nachweis eines großen Rotatorenmanschettendefektes oder sogar einer Rotatorendefektarthropathie erscheint die Anerkennung unproblematisch. Bei klinischer Symptomatik ohne sonografische und radiologische Schädigungszeichen sollte zumindest der Nachweis der funktionellen Störung (Kranialisierung des Humeruskopfes unter Belastung) erbracht werden. Die Anerkennung einer Humeruskopfnekrose kann nur im Einzelfall unter sorgfältigem Ausschluss sonstiger Dispositionsfaktoren erfolgen, da hier belastbare Daten fehlen.

Die Anerkennung setzt zusätzlich den Nachweis voraus, dass jahrelang keine Prothese getragen werden konnte oder nachweisbar getragen wurde. Eine Krückengangschulter mit dem klinischen Bild einer Periarthropathia simplex oder adhaesiva bei einseitig betontem Befall sollte zusätzlich mit MdE/GdS/GdB von 10 bewertet werden. Ein Rotatorenmanschettendefekt mit nachgewiesener Funktionsschwäche (Kraftverlust) ist mit MdE/GdS/GdB von 20 zu bewerten. Gutachterlich mitzubewerten ist bei Paraplegikern die erhebliche Mehrbelastung beider Schultergelenke, die sekundäre degenerative Schulterveränderungen verursachen kann (Wing und Treatwell 1983; Silverskjold und Waters 1987; Bayley et al. 1987; Gellman et al. 1988; Pentland und Twomey 1991; Alvarado et al. 2021).

Ausgleichbare Beinverkürzungen, mäßige Bewegungseinschränkungen und kleine Funktionsstörungen bleiben ohne messbare Folgen auf den übrigen Bewegungsapparat. Anders verhält es sich z. B. bei vollständiger Versteifung im Hüft- oder Kniegelenk. Sitzhaltung (mit Rundrücken) und Ganganomalien (Schiebegang) haben Rückwirkungen vor allem auf die lumbalen Bewegungssegmente. Gleiches gilt für Lähmungen mit der Notwendigkeit, orthopädische Hilfsmittel zu tragen.

Der MdE/GdS/GdB-Wert ist analog der Oberschenkelamputation einzuschätzen.

Achsenabweichungen und Versteifungen der oberen Extremitäten wirken sich auf proximale Skelettabschnitte nicht so negativ aus wie an den unteren Extremitäten. Messbare Rückwirkungen auf die Wirbelsäule haben lediglich Amputation oder Muskelschwund bei Lähmungen. Der gesunde Arm erhält durch die zudem vermehrt beanspruchte Muskulatur ein relatives Übergewicht und zieht die Halswirbelsäule in eine Fehlhaltung. Bei einseitigen Armverlusten kommt es zusätzlich zu einem asymmetrischen Gewichtsverlust. Auf der amputierten Seite zeigt sich überwiegend ein Schulterhochstand. Unabhängig vom Nutzungsgrad einer vorhandenen Prothese, der Händigkeit des Betroffenen, zur beruflichen und privaten körperlichen Belastung vor und nach der Amputation besteht eine Verbiegung der Wirbelsäule. Die Auftretenswahrscheinlichkeit einer ipsilateralen konvexen Verbiegung der Wirbelsäule zur Amputationsseite steigt mit zunehmender Amputationshöhe. Bei 85 % der Betroffenen fanden Greitemann et al. (1996) eine lumbale Gegenschwingung. Die Fixierung der kompensatorischen Wirbelsäulenverbiegungen korrelierte mit dem zeitlichen Abstand zur Amputation. Greitemann et al. (1996) zeigten für Oberarmamputierte zudem eine gehäuft auftretende Wirbelsäulentorsion mit Vorwärtsrotation der amputationsseitigen Schulter (in 85 %) und der amputationsgegenseitigen Beckenhälfte (in 88 %). Die Arbeitsgruppe fand zudem in ihrem Kollektiv lokalisierte mit einer Häufigkeit von 56 % für Oberarmamputierte und 55 % für Unterarmamputierte.

Ähnlich wie an der Lendenwirbelsäule nach Beschädigung einer unteren Extremität entsteht zunächst eine ausgleichbare Fehlhaltung, die im jugendlichen Alter und bei guter Muskulatur gut kompensierbar ist. Nach längerem Bestehen der Asymmetrie und Nachlassen der Muskelkraft entwickelt sich aus der funktionellen eine strukturelle Störung mit fixierter Seitverbiegung der Hals- und Brustwirbelsäule als erworbene Skoliose.

Ständige asymmetrische Beanspruchung der zervikalen Bewegungssegmente führt zu Überlastungserscheinungen der konkav gelegenen Bandscheibenanteile und Wirbelgelenkkapseln mit Beschwerden im Sinne eines lokalen Zervikalsyndroms. Eine Höherbewertung von MdE/GdS/GdB um einen Wert von bis zu 10 % erscheint analog zur Bewertung an der Lendenwirbelsäule gerechtfertigt.