Operative Anatomie der Prostata

In der Embryonalperiode sprossen ab der 13. Schwangerschaftswoche (SSW) aus dem entodermalen Epithel des Sinus urogenitalis im Bereich der späteren subvesikalen Harnröhre ca. 70–90 Drüsenknospen gegen das Gewebe des mesodermalen Keimblattes aus, aus denen sich später die Prostata formt. Nach Lowsley (1918) gliedern sich die Drüsenknospen in 5 Gruppen, nämlich eine mittlere, zwischen der Einmündung der Ductus ejaculatorii in die Urethra und dem Blasenhals gelegene Gruppe, jeweils eine rechte und linke seitliche Gruppe, eine hintere, dorsal der Ductus ejaculatorii gelegene Gruppe sowie eine vordere Gruppe (Abb. 1). Diese Knospen entwickeln sich in 30–50 tubuloalveoläre Drüsen, die vom Prostatastroma, bestehend aus Bindegewebe und kräftigen Bündeln glatter Muskulatur umgeben werden. Diese Einzeldrüsen münden in der gesamten Zirkumferenz der Pars prostatica urethrae, jedoch besonders zahlreich beidseits des Colliculus seminalis. Die Prostata wird von der Pars prostatica der Harnröhre durchzogen, die Übergangsepithel trägt, das im Bereich der Apex in mehrschichtiges Zylinderepithel übergeht, und von einer inneren Lage glatter Längsmuskulatur umgeben wird, die eine Fortsetzung der oberflächlichen Trigonalmuskulatur darstellt, und einer äußeren Lage spiralig angeordneter glatter Muskulatur, einer Fortsetzung der mittleren Schicht der Blasenhalsmuskulatur des Detrusor (Abb. 2).

An der Oberfläche wird die Prostata von einer feinen bindegewebigen Organkapsel sowie der kräftigeren, aus Kollagen und elastischen Fasern unter Einschluss glatter Muskulatur bestehenden Fascia prostatae umgeben, die das viszerale Blatt der endopelvinen Faszie darstellt, dem nach lateral das parietale Blatt der endopelvinen Faszie anliegt, das Teil der Levatorfaszie ist (Abb. 3). Die von Lowsley während der embryonalen Entwicklungsperiode beschriebenen bindegewebigen Separationen der einzelnen Drüsengruppen sind im Erwachsenenalter bis auf eine auch sonographisch darstellbare Abgrenzung des Hinterlappens und der Seitenlappen kaum mehr nachweisbar. In der neueren Betrachtungsweise der zonalen Anatomie nach McNeal entsprechen der Mittellappen nach Lowsley der zentralen Zone nach Mc Neal (1972, 1980, 1988), die rechten und linken Seitenlappen der Transitionalzone = Übergangszone, der Hinterlappen der peripheren Zone und der Vorderlappen dem anterioren fibromuskulären Stroma (Abb. 4).

Die zonale Anatomie der Prostata nach McNeal bildet auch die anatomische Grundlage für die Segmentation der Prostata zur präzisen räumlichen Zuordnung der Signale des multiparametrischen MRT der Prostata in 41 Sektoren in der PI-RADS Version 2.1 der Klassifikation des American College of Radiology (Barentsz et al. 2012; Weinreb et al. 2016; Turkbey et al. 2019) (Abb. 5).

Die benigne Prostatahyperplasie (siehe auch Kap. „Benigne Prostatahyperplasie (BPH)/Benignes Prostatasyndrom (BPS)“) ist eine fibromyoglanduläre Hyperplasie („Prostataadenom“), wobei bei einer Prostatahyperplasie die Proportionen von bindegewebigem und glattmuskulärem Stroma sowie Drüsenanteilen individuell stark variieren können. So kann eine Prostatahyperplasie eher den Charakter von Fibromyomen mit nur geringen drüsigen Anteilen haben oder auch den eines vorwiegenden Adenoms mit nur geringeren stromalen Anteilen. Ausgangspunkt sind am häufigsten die Seitenlappen/Transitionalzone = Übergangszone, deren ausgeprägte Vergrößerung die übrigen Prostataanteile zur „chirurgischen Kapsel“ komprimiert (Abb. 6), sowie der Mittellappen/zentrale Zone (Abb. 7), häufig auch in Kombination miteinander und/oder asymmetrischer Ausprägung (ein Seitenlappen mit stärkerer Hyperplasie als die Gegenseite).

Dabei ist für die Symptomatik und den objektiven Befund einer obstruktiven Blasenentleerungsstörung weniger die Gesamtgröße einer benignen Prostatavergrößerung entscheidend als die Lokalisation bzw. anatomische Konfiguration von Adenomknoten. Insgesamt korreliert zwar die Gesamtgröße der Prostata mit dem Risiko des Auftretens einer Obstruktion bzw. Harnverhaltung, dennoch sind kleine Seitenlappenadenome bei gleichzeitig engem Blasenhals („trapped prostate“ nach Turner-Warwick) unabhängig vom Gesamtvolumen der Prostata meist hoch obstruktiv, ebenso wie Mittlappenadenome durch ihre obstruktive Kugelventil-Charakteristik, die meist auch einer medikamentösen Therapie schlecht zugänglich sind. Im Gegensatz zur konzentrischen Prostatavergrößerung wirkt hier der „Knoten am falschen Ort“ und ist nur chirurgisch angehbar.

Das Prostatakarzinom entwickelt sich vorwiegend (75 %) im Bereich des Hinterlappens/periphere Zone, seltener (20 %) im Bereich der Seitenlappen/Transitionalzone oder (5 %) im Mittlappenbereich/zentrale Zone. Histologisch handelt es sich in der Regel um Adenokarzinome, die in irregulärer Form wachsen und zumeist multifokal auftreten und histopathologisch entweder entsprechend ihrer zytomorphologischen Charakteristika (WHO Grad I–III) charakterisiert werden oder nach Gleason entsprechend ihres Wachstumsmusters in Grad 1–5 (Abb. 8). Da es sich meist um multiklonale Tumoren handelt, werden anteilige Differenzierungsgrade im sog. Gleason-Score als Summenbildung der Differenzierungsgrade von vorherrschenden Tumoranteilen (1. Summand) und geringer vorkommenden Tumoranteilen (2. Summand) zusammengefasst. Dementsprechend hat ein Gleason-Score von 3 + 4 = 7a eine andere biologische Wertigkeit als ein Gleason-Score von 4 + 3 = 7b. Zusätzlich kann bedarfsweise ein von den vorgenannten Gleason-Graden abweichender tertiärer Gleason-Grad angegeben werden (Kap. „Prostatakarzinom: Histopathologie“). Seltenere Tumoren wie z. B. die neuroendokrinen Prostatakarzinome sind in der Regel hoch aggressiv und früh metastasierend.

Die paarige arterielle Gefäßversorgung kommt über die jeweilige A. iliaca interna → A. vesicalis inferior → Aa. prostatae superior, medialis und inferior und apikalen Ästen aus A. haemorrhoidalis media und A. pudenda interna (Abb. 9). Dabei erfolgt die arterielle Blutversorgung der Prostata im Wesentlichen über die „oberen Prostatapfeiler“, in denen die Aa. prostatae superiores aus der A. vesicalis inferior distal der Fusionslinie der beiden Blätter der Denonvillier-Faszie im Dreieck zwischen Blasenhals und Prostatabasis im Mesoprostaticum verlaufend die Prostatakapsel perforieren und in das Drüsengewebe eindringen (Abb. 3 und 15). Aus der A. prostatae des dorsolateralen Gefäßnervenbündels entspringen im Mesoprostaticum weitere kleine Äste, die die Prostatakapsel in der Mitte und am Apex perforieren und das Drüsengewebe mit Blut versorgen („mittlere“ und „untere“ Prostatapfeiler) (Abb. 15). Diese sind in der Regel klein und/oder variabel ausgebildet und werden bei der nervenerhaltenden radikalen Prostatektomie im Zuge der Präparation des Gefäßnervenbündels schrittweise dargestellt, am Abgang geklippt und durchtrennt. Die venösen Abflüsse verlaufen als ausgeprägte venöse Plexus parallel zu den Arterien im Mesoprostaticum.

Die Lymphdrainage der Prostata folgt grundsätzlich der vaskulären Versorgung, wobei die Lymphgefäße von der Prostata ausgehend auf der Seitenwand des Rektums zunächst nach dorsal ziehen und von dort mit den Gefäßen wiederum nach ventral ziehen, sodass der Verlauf die Konfiguration eines umgekehrten Omega beschreibt. Damit werden bei einer pelvinen Lymphadenektomie im Rahmen der radikalen Prostatektomie selten sämtliche Lymphbahnen erfasst, da – insbesondere bei nervenerhaltendem Vorgehen – organnahe Lymphknoten und solche auf der Rektumseitenwand verbleiben können. In der Regel sind bei einer lymphogenen Metastasierung als erste Lymphknotenstationen die obturatorischen und internen iliakalen Lymphknoten betroffen (Abb. 10). Von der obturatorischen Lymphknotengruppe erfolgt der weitere Abtransport nach lateral und kranial unter den externen und internen Iliakalgefäßen hindurch zur Lymphknotengruppe der A. iliaca communis, vom Gebiet der internen iliakalen Lymphknoten zur Medialseite der V. iliaca communis und den präsakralen Lymphknoten. Von den Iliaca-communis-Gefäßen und präsakralen Lymphknotenstationen ist der Lymphabfluss nach paracaval, interaortocaval und paraaortal. Aus dem Bereich der Apex prostatae gibt es einzelne Lymphbahnen, die direkt zur Iliaca-externa-Gruppe ziehen.

Die nervale Versorgung der Prostata mit kapselperforierenden Ästen der Nn. cavernosi ist insofern von Bedeutung, als bei einem frühen Kapseldurchbruch eines Prostatakarzinoms die Evasion grundsätzlich entlang der perforierenden Nerven (Perineuralscheideninfiltration) erfolgt. Weiterhin ist von Bedeutung, dass die Nn. cavernosi entlang der Prostata und membranösen Harnröhre zum Hilum penis verlaufen, um dort die Corpora cavernosa zu innervieren als nervale Mediatoren der erektilen Funktion. Die präsynaptischen parasympathischen Fasern des N. pelvicus entspringen dem Nucleus intermediolateralis der sakralen Rückenmarksegmente (S2–S5) und verbinden sich mit den präsynaptischen sympathischen Fasern des N. hypogastricus aus dem Nucleus intermediolateralis der thorakolumbalen Rückenmarksegmente (Th9–L1) in den Ganglien des Plexus pelvicus, der beidseits der Seitenwand des Rektums anliegt und nach distal etwa bis zur Höhe der Samenblasenspitzen reicht. Daraus formen sich nach kaudal hin die Nn. cavernosi oder Nn. erigentes, die außerhalb der Denonvillier-Faszie zwischen Prostatakapsel und viszeralem Blatt der endopelvinen Faszie im Mesoprostaticum entlang von Prostata und membranöser Harnröhre zum Hilum penis verlaufen (Abb. 11).

In topographisch-anatomischen Untersuchungen lassen sich der Prostata anliegende Nervenfasern nahezu rundum nachweisen, hauptsächlich in den Lokalisationen 2–5 Uhr und 7–10 Uhr, wobei jedoch nach neuroanatomischen Untersuchungen von Costello et al. (2011) die erektionsvermittelnden Nervenfaserzüge beidseits dorsolateral liegen (Position 4–5 Uhr und 7–8 Uhr). Diese Kenntnis ist insofern von Bedeutung, als bei einer radikalen Prostatektomie mit entsprechender Indikation zu einer eingeschränkten Radikalität zum Zwecke der Potenzerhaltung diese Nerven von der Prostatakapsel abzupräparieren und zu schonen sind. Da die Nerven kaum makroskopisch erkennbar sind, kann man sich bei der Präparation entweder auf die bekannte neuroanatomische Topographie stützen oder sich an den begleitenden Gefäßen (neurovaskuläres Bündel nach Walsh) orientieren. In der Präparationstechnik nach Walsh et al. (1983; Walsh und Donker 1982) beginnt die Mobilisation des neurovaskulären Bündels am Apex prostatae und der Prostataseitenfläche in einer Höhe bei etwa 3 Uhr und 9 Uhr und erstreckt sich von dort nach dorsal. Bei der hohen ventralen Mobilisation nach Menon (Veil of Aphrodite, Savera et al. 2006) beginnt die Mobilisation der Nerven ventral bei etwa 2 Uhr und 10 Uhr (Abb. 12). Ob diese zusätzlich ventral präparierten Nerven (unter Berücksichtigung des zusätzlichen Risikos einer Inzision der Prostatakapsel in diesen Bereich) bei ihrer erfolgreichen Schonung eine funktionelle Bedeutung für den Erhalt der Erektion haben, ist allerdings noch ungeklärt.

Die Prostata ist bei einem retropubischen Zugang von der endopelvinen Faszie bedeckt, deren parietales Blatt (Faszie des M. levator ani) am Arcus tendineus fasciae pelvis ansetzt, einer zumeist als Landmarke deutlich sichtbaren Kondensation kollagener Fasern, die sich vom Os pubis im lateralen Bereich des Ursprungs der Ligamenta puboprostatica bis zur Spina ischiadica erstreckt (Abb. 12). Am Arcus tendineus fasciae pelvis geht das parietale Blatt der endopelvinen Faszie (Levatorfaszie) nach medial in das viszerale Blatt der endopelvinen Faszie (Prostatafaszie) über, das die Prostatavorderseite bedeckt und lediglich von der oberflächlichen Vene des Plexus Santorini perforiert wird. Die sog. puboprostatischen Ligamente und die pubovesikalen Ligamente stellen kollagene Kondensationen des viszeralen Blattes der endopelvinen Faszie dar, das im Übrigen neben elastischem Bindegewebe auch zahlreiche glattmuskuläre Muskelfasern enthält. Bei retropubischer radikaler Prostatektomie muss die endopelvine Faszie zur Darstellung der Prostata inzidiert werden. Standard beim radikalen Vorgehen ist die Inzision lateral des Arcus tendineus fasciae pelvis, beim nervenerhaltenden Vorgehen mit hoher ventraler Mobilisation der Nerven erfolgt die organnahe Inzision des viszeralen Blattes der endopelvinen Faszie auf der Prostatavorderfläche bei 2 Uhr und 10 (Abb. 12). Darunter ist die Prostata von einer eigenen, zarten bindegewebigen Kapsel umgeben, die im Bereich der Insertion der quergestreiften Muskulatur des Sphincter externus am Apex prostatae ebenso fehlt wie im Bereich der Fixation der Prostatabasis an das tiefe Trigonum, was die pathologisch-anatomische Interpretation von Absetzungsrändern/Tumorinfiltrationen in diesen Bereichen besonders schwierig erscheinen lässt (Epstein 1989).

Hinter dem Blasenhals und vor den Samenblasen fixiert der M. vesicoprostaticus als dünne Muskelplatte mit glattmuskulären und bindegewebigen Fasern den Fundus vesicae an der Prostatabasis (Abb. 13). Dorsolateral wird die Prostatakapsel von Gefäß- und Nervenästen perforiert, die den neurovaskulären Bündeln entstammen und bei einem nervenerhaltenden Vorgehen organnahe geclippt und durchtrennt werden müssen (Abb. 3 und 14). Die Gefäße sind Äste des unteren Blasenpfeilers (A. vesicalis inferior), die im Wesentlichen im Bereich der Prostatabasis bei 5 Uhr und 7 Uhr in die Prostata eintreten („obere Prostatapfeiler“) und im Verlauf der neurovaskulären Bündel in der Mitte der Prostata und im Apexbereich weitere kleinere perforierende Äste abgeben, deren chirurgische Versorgung beim nervenerhaltenden Vorgehen in gleicher Weise erfolgt. Dabei formen lateral die endopelvine Faszie und medial die fusionierten Blätter der Denovillier-Faszie ein mit lockerem Binde- und Fettgewebe gefülltes Meso („Mesoprostaticum“), aus dem die Gefäße und Nerven in die Prostata eintreten (Abb. 15).

Dorsal des Eintritts der beiden Ampullen der Samenleiter in die Prostatabasis fusionieren die beiden Blätter der Denonvillier-Faszie zu einer einheitlichen Faszie, die sich weiterhin an der Rückseite der Prostata als als Septum urorectale bis zum Apex prostatae fortsetzt, wo sie in den M. rectourethralis inseriert. Der M. rectourethralis bildet einerseits in Verbindung mit der Denonvillier-Faszie das Septum urorectale und fixiert andererseits das Rektum oberhalb des Sphincter ani nach ventral (Abb. 13), sodass er bei einem perinealen Zugang zur radikalen Prostatektomie vor Verlagerung des Rektums nach dorsal durchtrennt werden muss (Abb. 17 und 19). Je nach Radikalität des Vorgehens bei der radikalen Prostatektomie kann die fusionierte Denonvillier-Faszie von der Prostata abpräpariert und auf der Rektumvorderseite belassen werden oder aber in Höhe der Prostatabasis quer inzidiert werden, sodass das fusionierte Blatt der Denonvillier-Faszie auf der Prostatahinterfläche verbleibt und die Präparation im prärektalen lockeren Bindegewebe und Fettgewebe erfolgt. Die eingeschränkte Radikalität des Vorgehens beim Belassen der Denonvillier-Faszie ist auch beim nervenerhaltenden Vorgehen nur dann gerechtfertigt, wenn auch dorsal kreuzende Nervenfasern, deren funktionelle Bedeutung für die erektile Funktion allerdings derzeit noch ungeklärt ist, geschont werden sollen.

Nach retropubischer oder laparoskopischer radikaler Prostatektomie umfasst die sog. hintere Rekonstruktion Vereinigungsnähte von M. rectourethralis mit der Fusionsline der beiden Blätter der Denonvillier-Faszie und dem M. vesicoprostaticus („Rocco-Naht “), was insbesondere in der Trendelenburg-Position der laparoskopischen und robotisch-assistierten laparoskopischen radikalen Prostatektomie die spannungsfreie vesikourethrale Anastomose erleichtert (Abb. 16).

Auch wenn im Zeitalter der robotisch-assistierten laparoskopischen radikalen Prostatektomie heutzutage die perineale radikale Prostatektomie nur noch selten durchgeführt wird, so sind doch Kenntnisse dieses Zugangsweges weiterhin für den chirurgischen Verschluss von vesikorektalen und urethrorektalen Fisteln unerlässlich.

Bei der perinealen radikalen Prostatektomie erfolgen über eine bogenförmige Hautinzision in der Technik nach Young zunächst die Inzision von Centrum tendineum (Abb. 17 und 18) und kranial davon von M. rectourethralis (Abb. 17 und 19), um das Rektum nach dorsal verlagern zu können. Beim nervenerhaltenden Vorgehen muss anschließend das fusionierte Blatt der Denonvillier-Faszie auf der Prostatarückseite längs inzidiert werden, um die schrittweise Präparation und Ablösung der Gefäßnervenbündel nach lateral hin zu ermöglichen, was mit organnaher Darstellung, Clippung und Durchtrennung von kapselperforierenden Gefäßen in vergleichbarer Weise wie beim retropubischen Vorgehen erfolgt (Abb. 20). Vom perinealen Zugang aus ist die Darstellung der Apex prostatae und des externen Sphinkters besonders übersichtlich (Abb. 21), schwieriger kann allerdings – insbesondere bei größeren Drüsen – die Darstellung von Blasenhals und Samenblasen sein. Die perineale Vorgehensweise ist insbesondere deshalb besonders blutungsarm, weil die Präparation dorsal des viszeralen Blattes der endopelvinen Faszie unter Schonung von pubovesikalen Ligamente und Plexus Santorini erfolgt.