Einführung
Postulierte Kerninhalte eines erfolgversprechenden Vorgehens bei TSWI |
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Komplette Entfernung des Fremdmaterials |
Konsequente Nekrosektomie von Knochen und Weichteilen |
Infektsanierung, flankiert durch resistogrammgerechte Antibiotikabehandlung, optional knochengängig |
Wundkonditionierung mithilfe temporärer Deckung durch NPWT |
Knöcherne Defektauffüllung mit autologem Spongiosatransplantatknochen |
Stabile Osteosynthese zur Wiederherstellung der Thorax-Compliance und zur Ausbildung einer stabilen Narbe |
Spannungsfreie Deckung mit gut durchblutetem Weichgewebe |
Material und Methode
Patientenkollektiv
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klinische Parameter:
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eitrige Sekretion,
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Nekrosen,
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purulente Wunddehiszenz,
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Fieber,
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palpatorische Instabilität des Sternums,
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pathologisch erhöhte laborchemische Parameter (Blutbild [BB], C‑reaktives Protein [CRP], Prokalzitonin [PCT]),
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kultureller oder histologischer Keimnachweis im Wundsekret.
Arbeitsgruppe | Patienten mit Sternotomie | TSWI | Verursachende Erreger (Anteil, %) | |||||
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Anzahl, n (Anteil, %) | Staph. epidermidis | Staph. aureus | MRSA | Gramnegative | MRGN/VRE | Mischinfektionen, grampositiv und -negativ | ||
Baillot et al. (2010; [1]) | 23.999 | 267 (1,1) | 45 | – | 4,9 | unbekannt | – | – |
Morisaki et al. (2011; [7]) | 2720 | 59 (2,2) | – | – | 52,5 | 13,6 | – | – |
Eyiletin et al. (2009; [12]) | 4996 | 52 (1,04) | 29,2 | 6,2 | 23,1 | 30,8 | – | 6,2 |
Kobayashi et al. (2011; [25]) | 741 | 16 (2,2) | 12,5 (MRSE) | 6,25 | 68,75 | 12,5 | – | – |
Tocco et al. (2009; [27]) | – | 21 | 33,3 (MRSE) | 23,8 | 14,3 | 47,6 | – | 52,4 |
Eigene Studiengruppe | 5703 | n = 37 (0,64 %) n = 54 (0,95 %) | 42,6 (n = 23) | 20,4 (n = 9) | 5,6 (n = 3 | 55,6 (n = 30) | 1,9 (n = 1) | 18,5 (n = 10) |
Präoperative Maßnahmen
Operatives Vorgehen
Ergebnisse
Parameter | Wert | |
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Patienten | Eingeschlossen | 54 |
♂ (Anzahl, n [Anteil, %]) | 41 (76) | |
♀ (Anzahl, n [Anteil, %]) | 13 (24) | |
Alter (Jahre) | ||
– M ± SD | 65,1 ± 10,2 | |
– Min–Max | 44–88 | |
Risikofaktoren | Body-Mass-Index (kg/m2) | |
– M ± SD | 31,2 ± 4,9 | |
– Min–Max | 23–44 | |
DM (Anzahl, n [Anteil, %]) | 30 (56) | |
IDDM (Anzahl, n [Anteil, %]) | 11 (20) | |
Rauchen (Anzahl, n [Anteil, %]) | 27 (50) | |
COPD (Anzahl, n [Anteil, %]) | 15 (28) | |
pAVK (Anzahl, n [Anteil, %]) | 10 (19) | |
Bluthochdruck (Anzahl, n [Anteil, %]) | 49 (91) | |
Nierenversagen (Anzahl, n [Anteil, %]) | 10 (19) | |
Medizinische Vorgeschichte | Akute Angina pectoris (Anzahl, n [Anteil, %]) | 49 (91) |
NSTEMI, bei Aufnahme (Anzahl, n [Anteil, %]) | 6 (11) | |
STEMI, bei Aufnahme (Anzahl, n [Anteil, %]) | 4 (7) | |
Z. n. MI (Anzahl, n [Anteil, %]) | 23 (43) | |
Z. n. PTCA (Anzahl, n [Anteil, %]) | 12 (22) | |
Z. n. TIA (Anzahl, n [Anteil, %]) | 8 (15) |
Nachgewiesene Erreger | Anzahl (n) | Anteil (%) |
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Staph. epidermidis | 23 | 42,6 |
Enterococcus faecalis | 13 | 24,1 |
Staph. aureus | 9 | 16,6 |
Pseudomonas aeruginosa | 7 | 13,0 |
Koagulase-neg. Staphylococcus | 5 | 9,3 |
Klebsiella-Spezies | 3 | 5,6 |
E. coli | 3 | 5,6 |
MRSA | 3 | 5,6 |
Enterococcus cloacae | 2 | 3,7 |
Enterobacter aerogenes | 1 | 1,9 |
Clostridium difficile | 1 | 1,9 |
Proteus mirabilis | 1 | 1,9 |
Diskussion
Risikofaktoren für die Entstehung postoperativer Infektionen nach einer Sternotomie
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Lebensalter,
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BMI > 30 kg/m2,
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Diabetes mellitus,
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„chronic obstructive pulmonary disease“ (COPD),
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chronisches Nierenversagen,
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prolongierte Intubation und Beatmung,
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Reoperation wegen Blutung,
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beidseitige Verwendung der A. mammaria interna,
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langfristige Kortisonmedikation,
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iatrogene Immunsuppression,
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begleitende Infektion,
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geringe Herzauswurfleistung.
Interdisziplinäre Therapie der tiefen sternalen Wundinfektion
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Infektsanierung durch
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komplette Entfernung von Fremdmaterial,
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Débridement im Sinne der konsequenten Nekrosektomie von Knochen und Weichteilen,
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nachfolgende Wundkonditionierung (z. B. Vakuum[VAC]-Therapie) ergänzt durch
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resistogrammgerechte Antibiotikabehandlung,
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vitale, spannungsfreie Weichgewebsdeckung resp. Totraumauffüllung mit gut durchblutetem Gewebe (regelhaft Lappenplastiken erforderlich),
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Restabilisierung des Thorax durch sichere Reosteosyntheseverfahren am Sternum bei infektionsfreiem Situs.
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Infektsanierung
Weichgewebsdeckung resp. Totraumauffüllung
Restabilisierung des Thorax
Prävention der tiefen sternalen Wundinfektionen nach kardiochirurgischem Eingriff
Fazit für die Praxis
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Die tiefe, sternale Wundinfektionen (TSWI) ist eine seltene, dabei ernste Komplikation nach kardiochirurgischen Eingriffen mit medianer Sternotomie.
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Werden präoperativ prädisponierende Risikofaktoren identifiziert, besteht nachweislich ein Präventionspotenzial in der operativen Technik und dem perioperativen Management.
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Kommt es zu einer sternalen Wundheilungsstörung oder Instabilität, ist ein fehlender, mikrobiologischer Keimnachweis kein sicheres Negativkriterium für das Vorliegen einer bakteriellen Infektion.
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Negative pressure wound therapy (NPWT), resistogrammgerechte Antibiotikabehandlung, spezielle Sternumplattensysteme und defekt-/situationsadaptierte etablierte Lappenplastiken in einem befundadaptierten Algorithmus gehören zum Armamentarium im interdisziplinären Vorgehen.
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Durch differenzierte Lappenplastiken kann selbst der Totalverlust des Sternums erfolgreich durch eine stabile Narbenbildung kompensiert werden.
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Essenziell für den Erfolg ist ein interdisziplinär gelebtes, strukturiertes und situationsadaptiertes Behandlungsregime.